Download Contoh Surat Pernyataan Beda Nama KTP dan Ijazah (Format Word, Langsung Edit)

Diperbarui: 19 Oktober 2026

Perbedaan nama antara KTP dan Ijazah sering menjadi kendala saat melamar kerja, daftar CPNS/PPPK, kuliah, atau mengurus dokumen resmi. Banyak instansi meminta Surat Pernyataan Beda Nama sebagai dokumen pendukung. Artikel ini menyediakan contoh Surat Pernyataan Beda Nama KTP dan Ijazah dalam format yang bisa langsung disalin ke Microsoft Word, lengkap dengan panduan pengisian dan tips penggunaannya.

Ringkasan cepat:

• Surat Pernyataan Beda Nama digunakan untuk menjelaskan perbedaan ejaan/nama antara KTP dan Ijazah.
• Template di bawah siap disalin ke Word dan diedit sesuai data Anda.
• Surat ini bersifat pendukung. Untuk perbaikan permanen, tetap disarankan mengurus perbaikan data resmi.
• Gunakan materai Rp10.000 jika diminta instansi.

Daftar Isi

1. Kapan Surat Pernyataan Beda Nama Dibutuhkan?
2. Contoh Surat Pernyataan Beda Nama KTP dan Ijazah (Siap Edit)
3. Cara Mengisi Surat Pernyataan
4. Tips Penggunaan dan Legalisir
5. Apakah Cukup dengan Surat Pernyataan Saja?
6. Kesimpulan
7. FAQ

Kapan Surat Pernyataan Beda Nama Dibutuhkan?

Surat ini biasanya diminta ketika terdapat perbedaan nama antara dokumen kependudukan (KTP/KK) dengan dokumen pendidikan (Ijazah), misalnya:

• Perbedaan ejaan (contoh: “Ahmad” vs “Achmad”)
• Urutan nama berbeda
• Terdapat gelar atau nama tambahan di salah satu dokumen
• Perbedaan penulisan tanggal lahir yang menyertai nama

Situasi yang sering membutuhkan surat ini antara lain: pendaftaran CPNS/PPPK, rekrutmen BUMN, daftar kuliah, beasiswa, legalisir dokumen, atau verifikasi data di instansi.

Contoh Surat Pernyataan Beda Nama KTP dan Ijazah (Siap Edit)

SURAT PERNYATAAN BEDA NAMA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap	: ........................................
NIK		: ........................................
Tempat/Tgl Lahir	: ........................................
Alamat		: ........................................
Pekerjaan		: ........................................

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Nama yang tercantum di Kartu Tanda Penduduk (KTP) adalah:
   ........................................

2. Nama yang tercantum di Ijazah adalah:
   ........................................

3. Kedua nama tersebut adalah nama saya yang sama dan merujuk pada satu orang yang sama.
   Perbedaan penulisan terjadi karena ........................................ 
   (contoh: kesalahan ejaan / kebiasaan penulisan / perubahan ejaan).

4. Saya bertanggung jawab sepenuhnya atas kebenaran pernyataan ini dan bersedia dituntut 
   sesuai ketentuan hukum yang berlaku apabila di kemudian hari pernyataan ini tidak benar.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan 
sebagaimana mestinya.

................ , ................ 20....


Materai
Rp10.000


........................................
(Nama Lengkap & Tanda Tangan)

Salin seluruh teks di atas ke Microsoft Word, lalu sesuaikan data Anda. Atur font (biasanya Times New Roman 12) dan margin agar rapi.

Cara Mengisi Surat Pernyataan

1. Isi identitas lengkap sesuai KTP.
2. Tulis dengan jelas nama yang tertera di KTP dan nama yang tertera di Ijazah.
3. Jelaskan secara singkat penyebab perbedaan (contoh: “kesalahan ejaan saat pencatatan” atau “penulisan nama yang berbeda di dokumen lama”).
4. Tanda tangani di atas materai Rp10.000 jika diminta instansi.
5. Siapkan fotokopi KTP dan Ijazah sebagai lampiran.

Tips Penggunaan dan Legalisir

• Beberapa instansi meminta surat ini dilegalisir di kelurahan atau notaris. Tanyakan dulu kebutuhan legalisirnya.
• Bawa dokumen asli (KTP dan Ijazah) saat menyerahkan surat pernyataan.
• Buat beberapa rangkap untuk cadangan.
• Simpan file Word-nya agar mudah diedit ulang jika diperlukan.

Apakah Cukup dengan Surat Pernyataan Saja?

Surat pernyataan bersifat pendukung dan biasanya diterima untuk keperluan sementara. Namun, untuk jangka panjang, jauh lebih baik jika data di Ijazah diperbaiki agar sama dengan data kependudukan.

Jika Anda ingin mengurus perbaikan data secara resmi di ijazah, ikuti panduan lengkap di Perbaikan Data Ijazah & Rapor: Cara Mengurus Salah Nama dan Tanggal Lahir.

Kesimpulan

Surat Pernyataan Beda Nama KTP dan Ijazah adalah dokumen praktis yang sering dibutuhkan saat terdapat perbedaan penulisan nama. Gunakan template di atas, sesuaikan dengan data Anda, dan lengkapi dengan materai jika diperlukan. Untuk solusi permanen, tetap upayakan perbaikan data resmi agar semua dokumen konsisten.

FAQ

1. Apakah surat pernyataan beda nama wajib bermaterai?

Tidak selalu. Beberapa instansi mewajibkan materai Rp10.000, sementara yang lain cukup tanda tangan biasa. Tanyakan ke pihak yang meminta dokumen.

2. Bisakah surat ini digunakan untuk beda tanggal lahir juga?

Bisa, dengan menyesuaikan isi pernyataan. Namun untuk perbedaan tanggal lahir yang signifikan, biasanya diminta dokumen pendukung lebih lengkap.

3. Apakah surat pernyataan ini menggantikan perbaikan ijazah?

Tidak. Surat pernyataan hanya menjelaskan perbedaan. Perbaikan data di ijazah tetap lebih baik dilakukan melalui prosedur resmi.

4. Di mana biasanya surat ini dilegalisir?

Bisa di kelurahan/desa, kecamatan, atau notaris, tergantung permintaan instansi yang menerima dokumen.